堅持抓早抓小、從嚴監管，全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”，才能化被動(dòng)為主動(dòng)

　　門(mén)診統籌政策落地后，越來(lái)越多符合條件的醫保定點(diǎn)藥店被納入門(mén)診保障范圍。這為參保人提供了更多便利，也客觀(guān)上增加了醫保基金使用的風(fēng)險點(diǎn)。

　　不久前，醫保部門(mén)在基金監管工作中發(fā)現，一心堂藥業(yè)集團股份有限公司旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、藥品購銷(xiāo)存記錄不匹配等問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)對企業(yè)有關(guān)負責人進(jìn)行了約談，并給予相應處理處罰。這并非個(gè)案。近年來(lái)，定點(diǎn)藥店違法違規使用醫保基金的情況時(shí)有發(fā)生，要認真研判形勢，制定有效對策。

　　和定點(diǎn)醫療機構相比，當前醫保定點(diǎn)藥店涉及的違規資金規模要小一些。但歷史經(jīng)驗告訴我們，千里之堤，潰于蟻穴。堅持抓早抓小、從嚴監管，全鏈條防止醫保基金“跑冒滴漏”，才能化被動(dòng)為主動(dòng)，守住醫保基金安全底線(xiàn)。

　　醫保定點(diǎn)藥店量大面廣，這對醫保基金的監管效率和精度提出了新要求。數據顯示，截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫藥機構達107.8萬(wàn)家，其中定點(diǎn)零售藥店為48.4萬(wàn)家。這些藥店的訂單大多是小額支付，較為零散，審核單據量巨大。用好大數據等技術(shù)手段，有利于擴大監管覆蓋面、消除監管死角和盲區。目前國家醫保局已經(jīng)構建了“重點(diǎn)藥品監測”“虛假購藥”“非法倒賣(mài)醫保藥品”等大數據模型，精準篩查各類(lèi)可疑線(xiàn)索并下發(fā)各地核查。一些地方的醫保部門(mén)也已有針對性地開(kāi)發(fā)出數據篩查模型，能更精準高效地鎖定問(wèn)題。例如內蒙古推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷(xiāo)存“一庫化”管理和“追溯碼”應用，構建門(mén)診、住院、購藥多個(gè)維度的大數據模型分析，進(jìn)一步明確事前、事中、事后審核規則，及時(shí)攔截違法違規行為。不斷創(chuàng )新監管方式，提升監管效率，讓違法違規行為無(wú)所遁形，就能形成強大的震懾效應。

　　強化醫保基金監管，要抓住重點(diǎn)環(huán)節。醫師和藥師既是醫藥服務(wù)的提供者，也是醫藥服務(wù)消費的主導者。將監管關(guān)口前移，從醫藥機構延伸至醫務(wù)人員、藥店負責人，能更有效地防止醫保基金的不合理使用。2023年10月，國家醫保局發(fā)布征求意見(jiàn)稿，擬將定點(diǎn)醫藥機構的相關(guān)人員納入醫保監管對象，違反服務(wù)協(xié)議的相關(guān)責任人員將被取消醫保結算資格，其開(kāi)出的處方將沒(méi)有辦法進(jìn)行醫保報銷(xiāo)，需要患者自費。延長(cháng)監管鏈條，“管好醫務(wù)人員手里那支筆”，無(wú)疑抓住了關(guān)鍵環(huán)節，有助于遏制一些人對醫保基金的非分之想。

　　維護醫保基金安全，要秉持系統思維，構筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的監管防線(xiàn)，避免任何一個(gè)環(huán)節出現紕漏。一方面，要推進(jìn)專(zhuān)項整治常態(tài)化，通過(guò)飛行檢查、約談警示等方式，促使定點(diǎn)醫藥機構不斷完善內部管理制度。另一方面，可以將專(zhuān)項整治工作與信用管理等制度結合起來(lái)，進(jìn)一步強化社會(huì )監督，形成治理合力。比如，安徽合肥出臺相關(guān)實(shí)施細則，對定點(diǎn)醫藥機構、藥品耗材集中采購參與企業(yè)、醫藥從業(yè)人員、參保人員4類(lèi)主體的信用管理進(jìn)行規范，并拓展信用評價(jià)結果運用，營(yíng)造出“人人參與基金監管、共同守護基金安全”的良好氛圍。

　　醫保基金的安全運行，事關(guān)每一個(gè)參保人的切身利益。近年來(lái)，醫保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制，但防止“跑冒滴漏”等任務(wù)依然艱巨。根據形勢發(fā)展，聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)，進(jìn)一步扎緊制度籬笆，健全長(cháng)效機制，定能更好守護人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

分享讓更多人看到