- 首頁
- 民文
- English
- 舉報(bào)專區(qū)
- 登錄
手術(shù)方式與保險(xiǎn)合同不一致,能理賠嗎?(新聞看法)
主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥,30多歲的陳先生曾患有此病。2022年11月,陳先生住院治療,完成手術(shù)。病愈出院的他想到自己曾購買過重大疾病保險(xiǎn),便向保險(xiǎn)公司申請理賠。
很快,該保險(xiǎn)公司向他出具理賠決定書,決定不予理賠,主要理由有二:第一,陳先生患的“主動(dòng)脈夾層”并非合同寫明的“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”,不在承保范圍;第二,陳先生的手術(shù)方式并非合同約定的“開胸”或“開腹”手術(shù)。
陳先生不認(rèn)可,便將該保險(xiǎn)公司訴至湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院。武昌區(qū)法院一審判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬元。該保險(xiǎn)公司不服裁判,上訴至武漢市中級人民法院。武漢市中院立案后進(jìn)行了調(diào)解,最終,該保險(xiǎn)公司向陳先生支付保險(xiǎn)金30萬元。
保險(xiǎn)公司的拒賠理由為何不成立?武昌區(qū)法院水果湖法庭法官劉一嫻解釋,關(guān)于“主動(dòng)脈夾層”是否屬于“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”,根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。本案中,陳先生已通過多部醫(yī)學(xué)典籍舉證證明“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”與“主動(dòng)脈夾層”系一種疾病,即使存在歧義,依據(jù)法律規(guī)定也應(yīng)作出對陳先生有利的解釋。
在保險(xiǎn)合同中,限定“開胸”或“開腹”手術(shù)方式屬于保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款,合同未依法將該免責(zé)條款以醒目方式標(biāo)明。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,對患者而言創(chuàng)傷更小、死亡率更低、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式會(huì)取代原先的治療方式。保險(xiǎn)公司限定了治療方式,不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律,也違背合同目的。投保人購買人身保險(xiǎn)合同(重疾險(xiǎn))的真實(shí)意思是轉(zhuǎn)移被保險(xiǎn)人因重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),即使保險(xiǎn)條款中列明治療方式,如果該治療方式與合同目的相悖,保險(xiǎn)公司不能以該約定為由免除自身保險(xiǎn)賠付責(zé)任。
水果湖法庭庭長殷曉艷介紹,現(xiàn)實(shí)中,一些保險(xiǎn)公司對條款進(jìn)行限縮解釋拒賠的情況,或限定治療方式,或限定疾病必須伴有某些并發(fā)癥,或限定疾病的程度和治療過程等等。對這些限縮解釋,需要對投保人進(jìn)行明確的提示說明,同時(shí),還應(yīng)符合健康保險(xiǎn)管理辦法第二十二條規(guī)定:“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款,應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。”否則,即使保險(xiǎn)合同中有這些條款,法院也不支持保險(xiǎn)公司借此拒賠。
分享讓更多人看到
熱門排行
- 1認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話重要指示精神
- 215日開賽 2024年云南省職業(yè)技能大賽震撼來襲
- 3觀云臺 | 哀牢山深處,這種無尾雞從瀕臨滅絕到形成產(chǎn)業(yè)
- 4打造“互嵌式”社區(qū) 構(gòu)筑民族團(tuán)結(jié)“心”家園
- 5云南省出臺工作方案推動(dòng)一攬子增量政策落地
- 6千名巧匠競技 2024年云南省職業(yè)技能大賽開賽
- 7書寫人與自然和諧共生的美麗云南新篇章
- 8云南省高等教育現(xiàn)場推進(jìn)會(huì)在昆明召開
- 9中老鐵路“京滇·瀾湄線”國際貨運(yùn)列車首發(fā)
- 10瀾滄水長 民族團(tuán)結(jié)情誼更長